แบบฟอร์มกรมธรรม์ประกันจิตใจ

ข้อมูลเบื้องต้น

                                   
    ถึงว่าโลกนี้ ถึงมีแต่กรมธรรม์ประกันชีวิต ไม่มีกรมธรรม์ประกันจิตใจอะ คงเพราะไม่มีใครสามารถรับประกันได้ว่าความรักที่ดีที่สุด จะไม่ทำให้เจ็บที่สุดอะ

เนื้อเรื่อง

                                            ใบเรียกร้อง ค่าสินไหมทดแทน กรณีบาดเจ็บที่หัวใจ
   1. ข้าพเจ้า นายอกหัก  เพราะรักกิบ   ผู้เอาประกันตามกรมธรรม์หมายเลข 086- 86*****

มีความประสงค์จะเรียกร้องค่าชดเชยจากบริษัทตามข้อมูลดังนี้

ชื่อ-สกุลผู้บาดเจ็บ นาย อกหัก เพราะรักกิบ  อายุ  เป็นเพียงตัวเลข
 
ที่อยู่ปัจจุบัน  ในโลกแห่งความอ้างว้าง

อาชีพ เก็บของเก่า ความรู้สึกเก่าๆ คำว่ารักเก่าๆ ความฝันเก่าๆ ไว้เหงาคนเดียว

    
2.ชื่อสถานพยาบาลที่ไปรักษา  โรงพยาบาลโรคหัวใจกรุงเทพ
ตั้งอยู่ที่  ที่ไหนสักแห่งอะจำไม่ได้

3.กรณีอุบัติเหตุทางความรัก
  3.1 วันที่เกิดเหตุ 19ธันวาคม เวลา 22.35น. มีการแจ้งความหรือไม่   ไม่มี ไม่รุจะบอกใคร ร้องไห้แม่งเลย
  3.2  สถานที่เกิดเหตุ   ในห้องนอน
  3.3 เหตุเกิดอย่างไร  โทรหาเขา กะอวยพรวันเกิด แต่เขาบอกเลิก ถามว่าเขาเคยรักไหม เขาไม่ตอบ
  3.4 อวัยวะที่ได้รับบาดเจ็บ  หัวใจไง
  3.5ตำแหน่งของบาดแผล อกข้างซ้าย 
  3.6 ลักษณะของบาดแผล ไม่รุ มองไม่เห็น
  3.7วิธีการรักษาที่ได้รับจากเพื่อน คำปลอบใจ
  3.8ผลการวินิจฉัยจากเพื่อนแจ้งว่า "มึงอะคงเจ็บอีกนานอะก็กูเห็นมึงรักเขามาก มึงเจอคนดีๆเดวก็ลืม"
  3.9เฉพาะสตรี ปัจจุบันท่านมีครรภ์หรือไม่  ไม่มี
  
4. ตัวอย่างกรณี/เงินที่จะได้รับ
อกหัก  *                                                          1000000  *แฟนบอกเลิกและไม่ขอคืนดีจนมั่นใจว่าเขาจะไม่กลับมา
แฟนบอกเลิก โดยไม่มีเหตุผล                           500000
แฟนบอกเลิกโดยมีเหตุ                                       20000
แฟนมีกิ๊ก                                                             50000
แฟนมีกิ๊กตั้งแต่2คนขึ้นไป                                    70000

วิธีการรับเงิน   โอนเข้าบัญชีธนาคาร

                                                                                  ลงชื่อ นาย อกหัก   เพราะรักกิบ
                                                                                             ผู้เอาประกัน

ถ้ามีกรมธรรม์จิตใจนะ บริษัทคงเจ๊งไปนานละ  เพราะคิดว่า ไม่รุนะว่าวันนึงๆมีคนตายกี่คนอะ
แต่คนอกหักต้องมากกว่านั้นอะ อย่างน้อยก็เราคนนึงอะ....